Notions de base sur la maladie

Le paludisme (de palu = marais : fièvre des marais), aussi connu sous le nom de malaria chez les anglo-saxons, est une maladie parasitaire qui affecte environ 1 milliard de personnes à travers le monde et qui, chaque année, tue plus de 2 millions d'individus.

C'EST LA MALADIE QUI FAIT LE PLUS DE VICTIMES DANS LE MONDE

C'est Alphonse LAVERAN, médecin militaire français (prix Nobel de médecine en 1907), qui a découvert en 1860 à Constantine (Algérie) l'agent responsable du paludisme. Depuis cette date, les médecins des armées sont restés à la pointe du combat contre ce fléau. 

Le paludisme est transmis par la piqûre du moustique de l'espèce "anophèle". Seule la femelle pique et est infestante. Il faut noter que l'anophèle représente une espèce parmi les nombreuses espèces de moustiques existantes : culex, aedes (vecteur de la Fièvre Jaune), phlébotomes (vecteur de la Leishmaniose)… 

Les moustiques prolifèrent sous les climats chauds et humides des pays tropicaux, comme la Guyane. Ils se reproduisent dans l'eau ou près de l'eau, dans les zones marécageuses et notamment dans les mares, les étangs et les flaques d'eau mais aussi dans tous récipients contenant de l'eau propre. L'anophèle n'aime pas l'eau sale et polluée (hydrocarbures ou matières organiques). C'est pour cette raison qu'elle se rencontre rarement dans les grandes villes. 

Le parasite du paludisme se trouve dans la salive du moustique Anophèle. L'homme est le réservoir du parasite. Pour qu'il y ait transmission, il faut un réservoir, l'homme impaludé, un vecteur, l'anophèle et une température extérieure de plus de 18° C. Il faut également une altitude inférieure à 1000 m. Toutes ces conditions sont remplies en Guyane, ce qui explique la présence de l'endémie palustre. 

Il existe quatre espèces de parasites, appelées Plasmodium, responsables du paludisme. Le Plasmodium falciparum est le plus dangereux, le plus répandu et malheureusement aussi, est parfois fatal. Les trois autres espèces du paludisme sont Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariæ et Plasmodium Ovale. Elles sont toujours bénignes et ne sont jamais mortelles bien qu'elles puissent provoquer des crises de paludisme plusieurs mois, et même plusieurs années, après la piqûre initiale du moustique. En Guyane, on trouve Plasmodium Vivax mais aussi et surtout Plasmodium Falciparum.

Le Plasmodium Falciparum ne provoque jamais de crises récidivantes de paludisme. 

SOIT VOUS EN GUERISSEZ, SOIT VOUS EN MOURREZ

Cycle du parasite

Lorsque le moustique porteur du Plasmodium pique un être humain, il injecte le parasite, contenu dans sa salive, dans le sang de cette personne. Le parasite va ensuite envahir le foie avant de se multiplier dans les globules rouges qui vont finir par éclater tous en même temps. A ce stade, l'hôte aura une forte fièvre due au choc provoqué par l'éclatement des globules rouges. Cela peut entraîner des lésions importantes, en particulier au niveau du cerveau (paludisme cérébral ou neuropaludisme ou accès pernicieux). Arrivé à ce stade, le traitement est urgent car le pronostic vital est en jeu. 

La connaissance fine du cycle du parasite permet de comprendre la symptomatologie ainsi que la prophylaxie médicamenteuse. Voici ce qui se passe après la piqûre : 

Pour P. Vivax et P.Ovale, il existe pour le parasite la possibilité de rester au repos dans le foie, ceci pendant plusieurs mois voir plusieurs années. Celà explique les accès palustres décrits parfois plusieurs années après un retour de zone d'endémie . 

Attention : Il n'est pas possible de faire le diagnostic de paludisme durant la phase hépatique (lorsque le parasite est dans le foie). 

Attention : Les antimalariques ne sont pas efficaces durant la phase hépatique. C'est pour cette raison qu'il est nécessaire de poursuivre la chimioprophylaxie durant 1 mois après le retour d'une zone à risque (durée maximale de la phase asymptomatique pour Plasmodium Falciparum).

Clinique

La période minimale d'incubation du paludisme, c'est-à-dire le temps entre la piqûre du moustique infecté et le premier symptôme de la maladie, est de 7 jours environ. Mais elle peut être beaucoup plus longue en fonction des espèces (20 jours environ à plusieurs mois). Parmi les symptômes du paludisme, on peut trouver : 

• la fièvre qui peut être modérée ou forte d'emblée,
• des frissons,
• des sueurs,
• des troubles digestifs (nausées, vomissements, perte de l'appétit et même diarrhée),
• des maux de tête,
• des courbatures.

En fait, ces symptômes ne sont pas spécifiques au paludisme et peuvent ressembler à ceux d'une grippe banale.

 GRIPPE = PENSEZ PALUDISME !

Si vous ne vous faites pas soigner dès le début, les symptômes suivants pourront apparaître :

symptômes neurologiques tels que coma et crises d'épilepsie (paludisme cérébral), anémie sévère , problèmes rénaux, œdème pulmonaire, état de choc suivi de la mort.

Malheureusement, un paludisme grave peut s'instaurer dès les premières heures après le début des symptômes. D'où l'importance de la prophylaxie.

Diagnostic

Il repose sur l'examen au microscope d'une lame sur laquelle on a placé une goutte de sang frais.

Prévention

Il n'existe pas, à l'heure actuelle, de vaccin efficace contre cette maladie. De nombreuses études sont en cours, mais sans résultats pour l'instant

Les résistances du paludisme aux médicaments antipaludiques augmentent constamment. Les médicaments préventifs sont très utiles, mais ne protègent pas à 100 %. C'est pourquoi la prophylaxie antipalustre repose sur une stratégie globale de lutte contre le vecteur (le moustique) et contre le parasite lui-même par la prise de médicament. 

La prévention contre les piqûres d'insectes est donc un moyen simple et peu coûteux pour protéger les personnes vivant dans des pays à hauts risques de paludisme et de nombreuses autres maladies qui, même si elles ne sont pas toutes mortelles, valent la peine d'être évitées (fièvre Jaune, Leishmaniose, dengue…). Cette lutte doit être une lutte de tous les instants, particulièrement dans les zones les plus exposées (fleuves et forêt). 

Elle repose sur : 

La lutte contre le vecteur : Voir la page consacrée à ce sujet. La lutte contre le parasite lui-même : Si le paludisme est une maladie connue du grand public, il circule encore de nombreuses rumeurs, fausses et dangereuses, parmi les voyageurs et les expatriés, concernant les médicaments antipaludiques. Ces rumeurs sont souvent le fruit d'une presse mal informée, qui a tendance à l'exagération. Tous les médicaments ont des effets secondaires. Aucun médicament n'est à 100 % parfait. En revanche, le paludisme est incontestablement plus dangereux et mortel que n'importe lequel des médicaments antipaludiques qui, depuis des années, ont sauvé des millions de vies humaines. Plusieurs schémas prophylactiques sont possible :

Les antipaludiques :

Attention : Ces médicaments ne s'adressent pas aux autochtones des régions endémiques qui ont déjà une immunité naturellement développée contre le paludisme par les piqûres répétitives de moustiques (immunité de prémunition). En revanche, si un individu natif d'une région endémique quitte sa région pendant plusieurs mois, il perd progressivement son immunité naturelle (6 mois environ). Dès son retour, il doit suivre les mêmes conseils que ceux mentionnés pour les voyageurs se rendant occasionnellement en zone impaludée. 

Il y a beaucoup de rumeurs à propos des médicaments antipaludiques. Non, vous ne deviendrez pas aveugle après avoir pris ces médicaments. Certes, ils peuvent avoir des effets indésirables comme tous les médicaments efficaces mais ces effets indésirables sont généralement mineurs et disparaissent dès que vous arrêtez le traitement. Les complications graves sont rares. Par contre, le risque de mourir par le paludisme est bien réel. Chaque jour, dans le monde, des milliers de personnes meurent de cette maladie. Le risque de mourir par les médicaments préventifs est une pure fantaisie.

Traitement

Il est fonction de l'espèce en cause.

Accès à Plasmodium Falciparum : Deux schémas thérapeutique sont proposés au CH de Cayenne.

• QUININE + TETRACYCLINE : 25 mg/kg/24 h de QUININE base en 3 prises associés à 200 mg/24 h de DOXYCYCLINE. Durée du traitement 5 jours. Une dose de charge peut être envisagée s'il existe des signes de gravité. La voie orale sera choisie préférentiellement, sauf en présence de troubles digestifs (vomissements), où la voie intraveineuse sera indiquée. Il n'y a pas actuellement de résistance à ce traitement en Guyane. La fièvre diminue en 3 jours environ et la parasitémie en un peu moins de 4 jours
• LARIAM  ®: 25 mg/kg/24 h en traitement d'une journée. Ce schéma thérapeutique est préféré chez l'enfant.
• Un troisième schéma utilisant la QUININE seule est abandonné en Guyane, en raison des résistances trop importantes à ce médicament.

D'autres alternatives existent, comme l'HALFAN ®, mais il doit être prescrit avec précaution (risque cardiologique impliquant la réalisation systématique d'un E.C.G. préthérapeutique). 

La MALARONE ®, association de 250 mg d'Atovaquone + 100 mg de PROGUANIL est une alternative très intéressante. Le schéma thérapeutique est de 4 comprimés par jour pendant 3 jours. Le traitement pour une efficacité optimale doit être pris pendant les repas. Ce schéma semble donner de très bons résultats. Le seul point noir actuellement est le coût : un peu plus de 40 €, non remboursé par la sécurité sociale.

Accès à Plasmodium Vivax : La Chloroquine (NIVAQUINE ®) sera utilisée.

Conclusions

Les insectes représentent 85 % de tous les organismes vivants sur la surface de la terre. Ils provoquent de nombreuses maladies et, chaque année, sont responsables de millions de morts. La prévention contre les piqûres d'insectes est la même pour toutes les maladies transmises par les insectes (Paludisme, Fièvre Jaune, Dengue, Leishmaniose…), qu'il s'agisse de moustiques, mouches, puces, tiques, etc. 

Elle consiste : 

à l'intérieur de la maison :

• à utiliser des moustiquaires de lit imprégnées de produits chimiques (K-OTHRINE®);
• à rendre la maison impénétrable aux insectes : gardez les portes et les fenêtres toujours fermées ; mettre des moustiquaires aux fenêtres ; utiliser les spirales insecticides, les diffuseurs électriques, voir la climatisation.

 à l'extérieur de la maison :

• à porter des vêtements appropriés, de couleur claire, à manches longues, etc.
• à lutter contre les gîtes larvaires ;
• à appliquer des sprays, des crèmes ou des lotions répulsives ;
• à coucher dans un hamac …moustiquaire fermée ! Penser également à imprégner régulièrement hamac et moustiquaire à la K-OTHRINE®.

Et pour le paludisme en Guyane :

• à prendre un comprimé de DOXYPALU ®, durant toute la durée d'exposition, et un mois après le retour, si vous devez séjourner en forêt.

Comme tout autre médicament, les médicaments antipaludiques peuvent avoir des effets indésirables. Ces effets sont rares et disparaissent dès l'arrêt du traitement. Dans tous les cas, ce risque est toujours nettement inférieur au risque lié au paludisme lui-même.

Et n'oubliez pas que c'est l'association de toutes les mesures de lutte qui assure une bonne protection.

Définitions